A-  A+
Ik wil direct naar Onze diensten
Ik wil persoonlijk advies Maak een afspraak
Ik wil gericht zoeken Zoeken
Ik wil contact opnemen Contact

Zorg voor jong en oud dichtbij en vertrouwd

Sensire

Een impressie van ervaringen van wijkverpleegkundigen van Sensire sinds de invoering van het nieuwe zorgstelsel op 1 januari 2015

08-05-2015

Inleiding
Het overheidsbeleid wijst een belangrijke rol toe aan de wijkverpleging in de trend dat ouderen en chronisch zieken zo lang mogelijk zelfstandig wonen en functioneren. De hulp van mantelzorg en familie en ondersteuning van de professionele zorg is daarbij essentieel. Deze functie is essentieel bij de hervorming van de langdurige zorg.

Belangrijke randvoorwaarden voor het optimaal functioneren van de wijkverpleging zijn onder andere dat de bekostiging goed geregeld is en dat de wijkverpleegkundige ruimte heeft om de zorgvragen van individuele cliënten samen met die cliënten goed te beantwoorden.

De vraag is hoe de wijkverpleegkundige als indicatiesteller vanaf 1 januari 2015 omgaat met deze rol en het ontbreken van heldere kaders. Welke ervaringen en vragen heeft zij momenteel, hoe ervaren haar klanten deze nieuwe werkwijze en hoe verloopt de samenwerking met zorgpartners? We hebben het gevraagd aan een viertal wijkverpleegkundigen van Sensire, werkzaam in Neede, Winterswijk en Doetinchem.. Zij hebben spontaan verteld over hun ervaringen, werkwijze en zorgen. Daarnaast ook enige aandacht voor de financiële impact van deze nieuwe werkwijze voor Sensire als zorgorganisatie.

1. “Het stellen van indicaties is mooi werk”
Alle vier wijkverpleegkundigen vinden het stellen van indicaties mooi werk, een verrijking ten opzichte van de periode voor januari 2015. Voorheen werd ook weliswaar geïndiceerd, maar er heeft een verdiepingsslag plaatsgevonden. Er wordt meer en beter doorgevraagd tijdens het indicatiegesprek met de klant naar eigen mogelijkheden en de mogelijkheden van mantelzorg. “Nog bewuster kijken bij de klant of er alternatieve oplossingen zijn”. “Meer focus op eigen kunnen (en niet op wat zij niet kunnen)”. Dit alles leidt tot een betere onderbouwing van de indicatie, zo vinden de wijkverpleegkundigen.

Het indiceren van de wijkverpleegkundigen is veel beter op maat en levert betere argumenten op voor het opstellen van een zorgplan op maat. Het leveren van maatwerk, dat is het doel van de wijkverpleegkundige. Er wordt soms ‘streng’ geïndiceerd, alleen de zorg die echt nodig is. ‘ Er wordt geen verwenzorg meer geleverd’ en ‘wat niet in het zorgplan staat, wordt ook niet uitgevoerd’.

“Bij het stellen van de indicatie wordt gekeken naar wat de klant echt nodig heeft, op een eerlijke manier”.

2. “Het stellen van indicaties is verantwoordelijk werk”
De wijkverpleegkundigen ervaren de indicatiestellingen als heel verantwoordelijk werk. De zorginzet dient goed te worden verantwoord, volgens de regels, SMART geformuleerd enzovoort. De uitspraak “Ik voel mij heel verantwoordelijk voor een juiste, bij de klant passende indicatie” typeert deze verantwoordelijkheid. Maar ook de vraag of wel op de juiste wijze de indicatie is gesteld wordt door een ieder gesteld. Er is onzekerheid of men het wel goed doet. Er leven nog veel onduidelijkheden of wat nu wel of niet mag in de regelgeving. “Wat als de zorgverzekeraar indicatiestellingen gaat toetsen en blijkt dat ik het niet goed heb gedaan”. Het uitblijven van enige vorm van respons of feedback op de gestelde indicaties vergroot deze onzekerheid. Evenals de verschillende reacties van de Advieslijn van Menzis op dezelfde vragen van wijkverpleegkundigen. Een steekproef van wijkverpleegkundigen uit Doetinchem in januari 2015 leverde op dat men op dezelfde vraag geheel afwijkende adviezen kreeg. Het gevolg was dat er weinig meer naar deze advieslijn wordt gebeld.

De wijkverpleegkundigen gaven onafhankelijk van elkaar aan dat zij naar eer en geweten indiceren, maar dat wijkverpleegkundigen binnen Sensire waarschijnlijk verschillende invullingen daaraan geven.

3. “Het stellen van indicaties kost heel veel tijd”
Het stellen van een indicatie kost veel tijd, stellen alle wijkverpleegkundigen. Het voorbereiden van het huisbezoek, het afleggen van het huisbezoek bij de klant, het uitwerken van het zorgplan, het laten ondertekenen van het zorgplan door de klant en vervolgens de communicatie in het team en de zorgplanning neemt al gauw opgeteld een dagdeel in beslag.

Bij complexe hulpvragen vindt er echter in de eerste zes weken diverse malen bijstellingen plaats. Vooral bij complexe, kortdurende zorg. Alhoewel het zorgplan in principe voor de eerste zes weken is bedoeld vinden soms wel 5 tot 6 wijzigingen plaats. “De huidig toegestane marges van plus of min 10% van de gestelde tijdsindicatie zijn te klein, vooral in complexe zorgsituaties”. Aangezien elke wijziging leidt tot een nieuw zorgplan zal de betreffende klant dit nieuwe zorgplan dienen te ondertekenen. Het heen en weer transporteren van gewijzigde zorgplannen naar en van klanten, inclusief uitleg, wordt veelal door teamleden in eigen tijd gedaan. Klanten begrijpen veelal de noodzaak niet van deze (kleine) wijzigingen en sommige klanten weigeren dan ook na een aantal malen om een aangepast zorgplan te ondertekenen.

Hoewel wijzigingen aanbrengen in een zorgplan minder tijd kost dan het opstellen van een nieuw zorgplan kost het gemiddeld 30 minuten per wijziging. Indien van 5 wijzigingen in de eerste weken wordt uitgegaan kost dat dus 150 minuten tijd. Uitgaande van een tarief van € 72 per uur voor een wijkverpleegkundige kosten deze wijzigingen van het zorgplan dus gemiddeld € 180 per klant.

 

Bedrijfsmatig kader:
Wijkverpleegkundigen zijn veel tijd met het (her)indiceren van klanten waardoor zij bijna niet meer toe komen aan direct zorgwerkzaamheden.

Voor de bedrijfsvoering van Sensire heeft de werkwijze vanaf 1 januari 2015 grote gevolgen. Het bedrijfsbureau heeft het gehele financiële proces opnieuw moeten inrichten. Klanten dienen in nieuwe “hokjes” geplaatst te worden ter wille van een juiste facturatie.

De herinrichting leidt tot de nodige opstartproblemen bij alle betrokkenen uit de zorgketen. Medewerkers moeten leren indiceren, systemen moeten opnieuw worden ingericht en er moet naar meer zorgverzekeraars worden gefactureerd dan voorheen. Dit heeft tot gevolg dat de facturatie achterloopt en Sensire niet tijdig geld binnen krijgt voor de door haar geleverde zorg. De wijkverpleegkundigen pleiten dan ook voor meer vertrouwen in hun indicatiestelling en voor het vaststellen van een indicatie voor een bepaalde periode. Genoemd wordt een periode van de eerste zes weken, waarna een definitief zorgplan wordt opgesteld

 

De wijkverpleegkundigen komen niet meer toe aan andere zorgtaken en verlenen geen directe zorg meer met uitzondering van verpleegtechnische handelingen.. Dat vinden ze erg jammer, onder andere omdat zij daarom niet zelf kunnen checken of het zorgplan in de praktijk goed werkt.

4. De zorg indiceren die nodig is, niet meer of minder

Bedrijfsmatig kader:
Zorgverzekeraar Menzis heeft voor de wijkverpleging als taakstelling een reductie van 10 procent op het volume thuiszorg gesteld ten opzichte van 2014. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt met name bij de wijkverpleegkundige. Door kritisch naar de werkelijke zorgbehoefte te kijken dient het gemiddeld
aantal uren zorg per klant te dalen, mits dit vanuit de professionele verantwoordelijkheid van de
wijkverpleegkundige verantwoord is.

1 Voor Sensire zou dat een financiële aderlating van € 8 miljoen op jaarbasis kunnen leiden. 

 

De wijkverpleegkundigen zijn stellig in hun reactie op het voorgaande. Zij indiceren professioneel en classificeren conform het Omaha systeem en willen een indicatiestelling op maat voor de individuele klant opstellen. Zij voelen zich goed opgeleid en indiceren de zorg die echt nodig is, niet meer en ook niet minder. De visie op de toegenomen eigen verantwoordelijkheid van de klant en diens eigen mogelijkheden, inclusief mantelzorg, wordt door hen gedeeld. Het gevolg is veelal een ‘zuinige, sobere maar wel passend zorgplan’. “Maar sommige klanten kunnen gewoonweg niet minder zorg af. Een reductie van 10% is bij een aantal klanten onmogelijk, vooral omdat we in het verleden ook al spaarzaam indiceerden”. “Sommige klanten onderschatten zelf hun zorgbehoefte, meer zorg is dan nodig en standaarden worden in dat geval overschreven”.

De wijkverpleegkundigen geven aan zich niet door bedrijfseconomische motieven te laten leiden. Zij indiceren datgene wat de betreffende klant aan zorg nodig heeft. Er is geen sprake van een spagaat. De praktijk laat zien dat hun indicatiestellingen vanaf 1 januari 2015 tot een reductie van 6% ten opzichte van het zorgvolume 2014 heeft geleid. Deze reductie geeft dan ook beter de feitelijke zorgbehoefte weer.

5. De datum van 1 mei 2015 geeft stress
Op 1 mei 2015 dienen alle klanten opnieuw geïndiceerd te zijn en een digitaal zorgplan gemaakt te zijn. Een bron van stress omdat enkele wijkverpleegkundigen vrezen dat zij deze deadline niet gaan halen.

Als voorbeeld wordt genoemd dat een relatief klein team te maken heeft met veel complexe klanten. De betreffende wijkverpleegkundige maakt overuren om de deadline te halen. In een ander geval springt de collega wijkverpleegkundige bij in een ander team ter ondersteuning van haar collega. “Het gaat niet lukken voor geheel Doetinchem”.

De vraag wordt gesteld wat er gebeurt als deze deadline niet wordt gehaald. En wat gebeurt er als bij toetsing de afgehandelde zorgplannen niet voldoen aan de (onbekende) eisen? Herindiceren? Allemaal zaken die begrijpelijkerwijze leiden tot zorg en stress.

De werkdruk in de periode januari tot heden wordt door allen als “heel hoog’ en ‘onverantwoord hoog’ omschreven. ““Een drukke, chaotische en onrustige tijd”.

Iedere wijkverpleegkundige heeft circa voor 35 klanten een nieuw zorgplan moeten opstellen. Gemiddeld is 2 tot 5 uur per zorgplan nodig en kost het opstellen van een zorgplan dus tussen de € 150 en € 350. In totaal is met het opstellen van de zorgplannen circa € 1 mln gemoeid.

6. PGB indicaties: een ingewikkeld verhaal
De herindicaties voor de PGB is een apart en ingewikkeld verhaal, zo vertellen de wijkverpleegkundigen. Veelal gaat het om herindicaties bij mensen, die geen klant van Sensire zijn.

De wijkverpleegkundigen geven aan zich extra verantwoordelijk te voelen voor het stellen van een juiste indicatie bij mensen met een PGB. Ze weten dat de impact van hun indicatie op het dagelijks leven van deze mensen groot is. Dat ervaren ze als een grote druk.

In de praktijk blijken de wijkverpleegkundigen veelal lager te indiceren dan eerdere indicatiestellingen van voor al het CIZ. “ De mensen worden hier boos over en vinden dat ze op grond van de eerdere indicatiestelling recht hebben om een hogere indicatie. Vervolgens vragen ze een andere herindicatie bij het CIZ of een andere zorgaanbieder aan. Aangezien er veelal meerdere zorgaanbieders zijn levert dit shoppen uiteindelijk wel het door hen gewenste resultaat op”. “Shopgedrag komt vaak voor om de gewenste indicatiestelling te verkrijgen”.

Als voorbeeld wordt genoemd dat bijvoorbeeld in Neede 5 zorgaanbieders zijn die PGB herindicaties uitvoeren, waaronder Sensire. Opgemerkt wordt dat alleen de wijkverpleegkundige van Sensire een gedegen scholing als indicatiesteller heeft gevolgd. Bij enkele overige zorgaanbieders voeren VIG-ers de herindicatie uit na een dagdeel scholing en parafeert een wijkverpleegkundige vervolgens deze herindicatie. “Hoe serieus worden we dan nog genomen”?

7. Thuiszorg aan klanten met een indicatie Wet Langdurige Zorg (WLZ)
Er wordt een toename van chronische, complexe zorg geconstateerd, een combinatie van sociale en fysieke hulpvragen. Deze toename wordt vooral veroorzaakt door toename van het aantal thuiswonende ouderen met een ZZP indicatie 1 tot en met 4 (een indicatie WLZ).

Een zorgelijke ontwikkeling, want in een aantal gevallen voelen mensen zich niet meer veilig thuis.

Een wijkverpleegkundige typeert de maatstaf om nog thuis te kunnen blijven vanuit het CIZ: “Kunnen mensen thuis nog zelf om hulp vragen of alarm slaan? Prima, dan kunnen ze nog thuis verblijven. Volstrekt onzinnig en onverantwoord.”

Casus
Het komt voor dat ik bij mensen met dementie thuis kom en constateer dat zij echt niet thuis kunnen blijven. Zij hebben een ZZP indicatie van het CIZ gekregen en wachten op een opname in een verpleeghuis. Ik indiceer vaak in deze situaties overbruggingszorg, maar dat is te weinig voor een haalbare zorgsituatie. Het gevolg is dan dat deze mensen en hun mantelzorgers niet kiezen voor deze indicatiestelling, maar het erop aan laten komen. Bij calamiteiten indiceert vervolgens de huisarts een crisis spoedopname.

Casus 
Mevrouw werd in toenemende mate dementerend, maar kon zich nog goed verbaal gedragen. Als zij alleen was werd zij angstig en vertoonde zij claimgedrag. Ze werd steeds onrustiger. Een plaatsing in het verpleeghuis mocht niet. Uiteindelijk is zij onder druk van de familie toch opgenomen.

Casus
Een mijnheer heeft een ZZP indicatie voor het verpleeghuis, maar kan niet terecht in Winterswijk. De familie verzorgt hem thuis, maar na een ziekenhuisopname komt hij nog slechter terug. Aangezien er geen sprake is van een crisissituatie kan er geen acute opname in het verpleeghuis plaatsvinden. De zorgbehoefte is erg groot, zo dient er om de twee uur bloedsuikers te worden geprikt. Qua zorgzwaarte is opname in een verpleeghuis direct nodig. Door extra inzet van mantelzorg kon men het thuis nog net aan, onder meer door inzet van extra uitloopuren. Uiteindelijk kon de familie het niet langer aan en is mijnheer toch opgenomen in een verpleeghuis.

8. Samenwerking en coördinatie van zorg
De wijkverpleegkundige vertellen over de samenwerking met andere zorgaanbieders op lokaal niveau en over de coördinatie van zorg in hun rol als indicatiesteller. Er blijken op lokaal niveau significante verschillen te bestaan op het gebied van samenwerking op wijkniveau (segment 1).

In Neede is het zogeheten ‘Het voor elkaar team’ aanwezig, waarin multidisciplinair samengewerkt wordt. Met dit team wordt goed samengewerkt en er is sprake van een goed contact. De S1 functie echter is bij zorgaanbieder Livio belegd. De huisartsen verwijzen klanten goed door, maar er is geen sprake van een structureel werkoverleg.

Casus Neede
Op verzoek van de huisarts bezoek ik als wijkverpleegkundige een mevrouw uit zijn praktijk. Mevrouw blijkt al gedurende langere tijd op bed te liggen. Haar zoon woont bij haar thuis. Beiden bleken een stevig alcoholprobleem te hebben, er werd de gehele dag door alcohol gedronken. Na een zorgplan te hebben opgezet heb ik de coördinatie op mij genomen van een bredere hulpverleningsinzet. Daarbij is een maatschappelijk werker ingezet, huishoudelijke zorg en Iriszorg (verslavingszorg). Ook de financiële problemen zijn aangepakt. De resultaten zijn positief: mevrouw komt weer uit bed, ziet er verzorgd uit en eet weer beter. De zorgsituatie is aanmerkelijk verbeterd. De vraag is waarom dergelijke zeer zinvolle activiteiten niet betaald worden. Ze voorkomen toch gebruik van meer zorg

In Winterswijk werken meerdere zorgaanbieders en zorgverleners vanuit 1 pand en weet men elkaar gemakkelijk te vinden.

Casus Winterswijk
Bij een klant werd één keer per dag oog gedruppeld in de avonduren. Een actie waarvoor 10 minuten was geïndiceerd. De teamleden schreven echter meer tijd omdat zij de klant hielpen bij het bed opmaken. Deze klant bleek meer pijnklachten te hebben omdat zij minder uren huishoudelijke hulp had gekregen en zelf meer in haar huishouden moest doen. Als gevolg van een CVA was zij eenzijdig verlamt en kostte dit veel tijd en kracht. Zij was hierdoor ’s avonds te moe om haar bed op te maken. Hier was sprake van een verschuiving van het probleem en reden om met de gemeente in gesprek te gaan.

In Doetinchem werken nu de buurtcoaches, die uitvoering geven aan de keukentafelgesprekken. Opgemerkt wordt dat deze buurtcoaches veelal geen verpleegkundige achtergrond hebben. Zij letten op andere zaken dan de wijkverpleegkundige met als gevolg dat er vooral op het gebied van de preventie zaken over het hoofd gezien worden. “Ze hebben een blinde vlek voor thuiszorg”. Door dit gebrek aan inzicht worden mensen te laat of geheel niet doorverwezen, wat als jammer wordt betiteld. “Laat ons ook aansluiten bij dit tafelgesprek”. Eén en ander is trouwens wel mede afhankelijk van de persoon en achtergronden van de individuele buurtcoach. Het loopt dus in de ene wijk beter dan in de andere wijk.

De wijkverpleegkundigen in Doetinchem pleiten voor gestructureerd overleg, voor casusbesprekingen en aanwezigheid c.q. betrokkenheid bij de cliëntenverdeling. Dat vindt momenteel niet plaats omdat er meerdere zorgaanbieders zijn en de buurtcoach en zijn team geen uitzondering voor Sensire willen maken.

Ook de rol van de zorgcoach binnen Doetinchem leidt bij hen tot verwarring. De zorgcoördinerende rol is bij deze zorgcoach belegd. In de praktijk heeft de wijkverpleegkundige dus te maken met een buurtcoach en een zorgcoach, wat tot verwarring en rolonduidelijkheid leidt. “De rol van de wijkverpleegkundige komt hierdoor in de verdrukking. Het systeem is nog niet uitgekristalliseerd, we hebben last van groeikrampen”.

9. Tenslotte
Het onderscheid tussen segment 1 en segment 2 leeft niet bijzonder onder de wijkverpleegkundigen. Voor hen is het stellen van indicaties een verrijking van hun beroep, maar zij willen ook directe zorg kunnen verlenen en regie voeren op de integrale zorgverlening. Dat blijkt wel uit hun wensen, verwoordt in de volgende statements:

  1. Zij pleiten voor een volwaardige rol als indicatiesteller, willen meer directe zorg verlenen én waar nodig een coördinerende rol kunnen vervullen binnen hun wijk.
  2. Zij willen meer serieus genomen worden en waar nodig een regierol krijgen.
  3. Zij vragen om meer duidelijkheid, om meer vertrouwen en om meer regelvrijheid (voornamelijk in de eerste 6 weken) om hun rol maximaal te kunnen vervullen.
  4. Zij vragen om meer structuur in de samenwerking op wijkniveau en eerdere betrokkenheid door buurtcoaches en zorgcoaches.
  5. Zij vragen aan Sensire een betere facilitering in termen van heldere richtlijnen, scholing en ondersteunende IT-faciliteiten.

 

Varsseveld, 22 april 2015