Hier vindt u alle informatie rondom Corona klik hier
Incidenten
Incidenten

Incidenten

De zorg voor ouderen wordt steeds complexer en blijft mensenwerk. Dingen die mis gaan, zijn voor Sensire altijd aanleiding om te kijken hoe we het beter zouden kunnen doen.

De zorg wordt steeds complexer

De bewoners van Sensire komen in een steeds later stadium van hun ziekte bij Sensire wonen, wat de zorg een stuk complexer maakt dan vroeger. In een samenspel met naasten en vrijwilligers bieden we hoogcomplexe zorg waarbij onze expertise en ervaring van groot belang zijn.

Helaas gaat het op sommige van die momenten ook wel eens iets niet zoals we dat verwacht of bedoeld hadden.

Incidenten

Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten, het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Deze voorvallen worden geregistreerd in de incident systemen van Sensire.

De reden om dit te registreren is meerledig. Enerzijds willen we weten hoe vaak er een incident voorkomt, willen we ook weten bij wie die incidenten voorkomen en welke bewoners hierbij betrokken zijn. Deze incidenten worden dan periodiek in de teams geanalyseerd en besproken. Vaak worden er aanpassingen in de werkprocessen gedaan om te voorkomen dat het weer kan gebeuren. In 2018 is het proces incident melden door behandelaren aangescherpt, zodat ook (bijna) incidenten tijdens behandelmomenten goed inzichtelijk zijn en er de juiste verbeteracties worden ingezet. De verbeteracties die destijds zijn opgezet zijn in 2019 doorgezet en regelmatig geëvalueerd. Zorgteams melden de incidenten in het bewonersdossier, waarbij het per bewoner inzichtelijk is welke meldingen er zijn gedaan.

Als situaties zoals vallen, dagelijks voorkomen, de risico’s hiervan geaccepteerd worden en mogelijke verbeteracties zijn uitgezet maken we een zorgafspraak en melden we niet langer deze valincidenten los. Dit doen we om de administratieve last terug te dringen, uiteraard houden we onze professionele blik en evalueren we deze afspraak regelmatig. We kiezen hiervoor bijvoorbeeld als een bewoner erg graag op haar kamer alleen rondloopt, maar dan regelmatig haar evenwicht verliest. We bespreken dat met de bewoner, familie, fysiotherapeut, arts en zorgteam dat we het risico op vallen accepteren als het alleen zijn op de kamer mevrouw gelukkig maakt. Als een bewoner dan letsel oploopt wordt dit wel als ernstig incident gemeld en maken we een analyse of we iets anders hadden kunnen doen om dit letsel te voorkomen.

Indien bepaalde incidenten vaak voorkomen of indien het effect van een incident groot is, wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen. In 2018 zijn we begonnen met het opleiden van interne onderzoekers voor ernstige incidenten die onafhankelijk en klantlijn overstijgend werken. In juni 2019 heeft er een eerste evaluatie plaatsgevonden. De werkwijze werd als prettig ervaren en de scholing die de interne onderzoekers hebben gehad als toereikend. Door wisselingen van personeel zijn er momenteel 13 interne onderzoekers en dit dient nog uitgebreid te worden. Het streven in 2020 is dat er ook twee interne onderzoekers vanuit NAAST gaan aansluiten en is het de wens dat er ook meer interne onderzoekers vanuit Wonen met Zorg vertegenwoordigd zijn. Daarnaast zullen de adviseurs zorgproces en kwaliteit in 2020 ook gaan aansluiten bij de commissie om de interne onderzoekers te ondersteunen waar dat nodig is.

We merken dat er nog verbetering nodig is in het tijdig melden van ernstige incidenten aan de directie. We spreken hierover met betrokkenen en hebben in het teamverpleegkundig overleg aandacht voor het belang van tijdig melden. Het gaat daarbij niet om het afleggen van verantwoording maar juist om samen te kijken of er een risico op herhaling is en of er mogelijk sprake is van een calamiteit. Calamiteiten melden we bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), we vinden het logisch dat er extern toezicht is op kwaliteit. Daar zijn we niet bang voor.

Calamiteiten

Een ernstig incident waarbij een ernstig gevolg of blijvende schade bij de bewoner is ontstaan noemen we een calamiteit. Deze incidenten melden we bij de IGJ. Ook deze ernstige incidenten worden onderzocht door onze interne onderzoekers.

Hiervoor wordt een onderzoekscommissie samengesteld met deskundige medewerkers van Sensire die niet betrokken waren bij het ernstige incident. De commissie wordt dan geleid door een onafhankelijke, externe voorzitter. Het onderzoeksrapport wordt naar de IGJ gestuurd en de aanbevelingen uit het rapport worden zo snel mogelijk geïmplementeerd. Er wordt dan ook altijd gekeken hoe we er Sensire-breed van kunnen leren.

In 2019 zijn er enkele meldingen bij de IGJ gedaan. We noemen twee voorbeelden. In november 2019 is er een valincident gemeld aan de IGJ. Een bewoonster was erg onrustig en bekend met een hoog valrisico. De bewoonster is ondanks de constante nabijheid van verzorgende toch gevallen met een heupfractuur als gevolg. Er is op deze locatie een kwaliteitsverpleegkundige aangesteld om het team te ondersteunen bij de kwaliteitsontwikkeling en de kwaliteit van zorg te evalueren. Daarnaast zijn er acties uitgezet om de basiskennis in de teams te vergroten.

In december 2019 heeft er een incident plaatsgevonden, waarbij een bewoner agressief naar een andere bewoner heeft gereageerd. De bewoner heeft hier fysiek letsel aan overgehouden. We hebben hiervan geleerd dat doorlopend beoordelen van veiligheidsrisico’s in de woonomgeving enorm belangrijk is. Het team heeft verschillende acties uitgezet om een veiligere woonomgeving te creëren in de nachten. Ook is er een protocol ontwikkeld voor alle locaties om bij een veranderende woonsituatie of groepssamenstelling een risicoanalyse te doen.

Melding bij autoriteit persoonsgegevens

In oktober 2019 is er een datalek geconstateerd welke is gemeld aan de autoriteit persoonsgegevens: de looplijsten met gegevens van bewoners zijn door een familielid op de parkeerplaats aangetroffen. Het datalek is gemeld aan de autoriteit persoonsgegevens. Belangrijkste leerpunt is dat er zorgvuldig moet worden omgegaan met persoonsgegevens. Na het incident is met het team gesproken over een andere werkwijze, zodat deze looplijsten niet meer nodig zijn. Sensire werkt met kleine teams, die de bewoners kennen en waar nodig het dossier op de eigen Ipad gebruiken om bijzonderheden op te zoeken.

Medicatie, vallen en ongewenst gedrag

Hoewel we steeds beter worden in het inzetten van acties die een structurele verbetering tot stand brengen, zijn incidenten niet te voorkomen. In totaal worden er zo’n 200 incidenten per maand gemeld in het systeem, welke allemaal een verschillende oorzaak kunnen hebben. Deze worden door de (team)verpleegkundigen geanalyseerd, opgevolgd met verbeteracties en waar nodig gemarkeerd als een ernstig incident. In 2019 zijn er zeven incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart. We kiezen ervoor om dit zo uitgebreid intern te onderzoeken omdat we willen leren van de omstandigheden. Er is in juni 2019 een intern onderzoek gestart naar aanleiding van een val met een fractuur als gevolg. Normaal gesproken wordt een intern onderzoek niet per definitie gestart bij een fractuur als gevolg van een val, maar omdat er meerdere valincidenten zijn voorgevallen (al dan niet met een fractuur als gevolg), is er in dit geval wel voor gekozen om hier een intern onderzoek voor op te starten. De verwachting was dat er lering getrokken kon worden uit een analyse van alle valincidenten binnen Wonen met Zorg. De meldingen die gedaan zijn na een valincident zijn bekeken en het bleek bijvoorbeeld dat veel meldingen onvolledig of juist dubbel werden ingevuld. Daarnaast kwam ook naar voren dat het systeem waarin de melding gedaan wordt, het analyseren van de meldingen onvoldoende ondersteunt. Aanbevelingen die gedaan zijn, waren dan ook gericht op het verbeteren van het proces rondom het afhandelen van een melding en het verduidelijken van de rol en verantwoordelijkheid van de teamverpleegkundige hierin. Daarnaast werd aangeraden om alle procedures rondom het melden van incidenten kloppend te krijgen met de huidige werkwijze en te zorgen dat het huidige systeem helpend is bij het analyseren van incidenten. Het intern onderzoek heeft ons in staat gesteld om inzicht te krijgen in het proces en hieruit lering te trekken.

30.000 momenten per maand

Vaak worden incidenten gemeld rond de uitgifte en het toedienen van medicijnen. Deze incidenten hebben ons geleerd hoe we het proces van medicatie digitaal kunnen ondersteunen. Een dagelijks actueel medicatie-overzicht in het digitale dossier dat ook digitaal kan worden afgetekend, maakt het proces van medicatie-uitgifte en toediening minder foutgevoelig en daarmee veiliger. Inmiddels zijn alle locaties over op een digitaal medicatiedossier.

In het meldsysteem worden maandelijks bij Sensire gemiddeld 45 incidenten rond medicatie gemeld (550 op jaarbasis). Dat lijkt veel, maar als we kijken naar het aantal medicicatiedeelmomenten, wat op zo’n 30.000 ligt, valt het mee (1 op 666). het gaat hier om 86% wat geen directe gevolgen heeft voor de bewoner. Het gaat dan meestal om het niet juist of niet tijdig aftekenen. Waarbij het dan meestal nog gaat om niet juist of niet tijdig aftekenen en de bewoner wel de benodigde medicatie ontvangt.

In 2018 waren er twee ernstige incidenten rondom opiaten. In het jaarplan medicatieveiligheid van 2019 heeft het werken met opiaten daarom opvolging gehad en zijn er verbeteracties uitgezet. Het proces opiaten is in 2019 aangescherpt in samenwerking met de verpakapotheek.

Er is gestart met de aanwezigheid van een verzorgende/verpleegkundige van het zorgteam bij de medicatiereview. Dit levert mooie gesprekken op tussen de arts, de apotheker en het lid van het zorgteam over het leefritme van de bewoner en hoe het medicatieproces daar het beste in past.

In het najaar van 2019 zijn alle collega’s in Twello en Voorst geschoold en getoetst met betrekking tot de basis medicatieveiligheid.

Een veelvoorkomend risico

Met ouder worden en zeker bij dementie stijgt de kans op vallen aanzienlijk. Onze medewerkers zijn zich daarvan bewust.

Sensire Wonen met Zorg had in 2019 gemiddeld 500 bewoners. Bij alle bewoners wordt door een verpleegkundige bij inhuizing een inschatting gemaakt van mogelijke risico’s, deze worden vastgelegd en er worden afspraken gemaakt hoe we met deze risico’s omgaan.

Meer vrijheid, vaker vallen

Nochtans is vallen zeker niet altijd te voorkomen. Sinds het project ‘Ban de band uit’ in 2009 hebben bewoners meer bewegingsvrijheid en kunnen ze zich veelal makkelijker verplaatsen. Het project ‘Beter af met minder’ leidt ertoe dat bewoners minder kalmerende medicatie gebruiken. Om vallen te voorkomen is er dan bijvoorbeeld toezicht in de huiskamers of worden er sensoren of camera’s gebruikt.

Ter indicatie: in 2019 is er gemiddeld zo’n 81 keer per maand een bewoner gevallen, waarbij het meestal goed afliep. In heel 2019 zijn er 17 bewoners gevallen die ten gevolge van de val een fractuur op liepen. Of een incident te voorkomen was geweest wordt altijd geanalyseerd door een verpleegkundige. Zij kan de inschatting maken of de kwaliteit van leven in balans was met de veiligheid van de bewoner.

We zetten in op een goede samenwerking tussen behandelaren en zorgteam op locatie om zo laagdrempelig advies te kunnen geven.

Vaak kan de bewoner er niets aan doen

Een derde categorie incidenten die opvalt zijn de meldingen over onbegrepen en storend gedrag. Storend gedrag kan voortkomen uit de ziekte of aandoening van de bewoner. Met kennis en kunde zoeken we naar manieren om hiermee om te gaan. Probleemgedrag betekent vaak dat we de bewoner nog niet goed kennen of begrijpen hoe we goed met hem om moeten gaan in zijn ziekte. Voorbeelden zijn doorlopend roepen, loopdrang of knijpen. Dit is zowel voor de omgeving als voor de persoon zelf ingrijpend. Zo is in het eerste maanden voorgekomen dat de ene bewoner de andere bewoner opzij duwde na een meningsverschil over een plantje op tafel, met vallen tot gevolg. We zagen in 2019 16 ernstige incidenten op het gebied van probleemgedrag. Deze vonden met name plaats in de eerste helft van het jaar. De ondernemingsraad heeft onderzoek ingesteld naar uitingen van agressie naar zorgverleners. Daar kwam ondermeer uit, dat veel collega’s knijpen of slaan door bewoners met dementie accepteren omdat de bewoner dit niet uit eigen wil doet. Dat is jammer, want door dit probleemgedrag goed te signaleren kunnen interventies worden ingezet om de oorzaken van het gedrag te achterhalen.

We zijn in 2018 gestart met een laagdrempelige inzet van gespecialiseerde teamverpleegkundigen voor het bevorderen van kennis bij familie en medewerkers om dit gedrag te voorkomen of te begeleiden naar minder ernstige effecten. We hebben de positieve effecten van gedragspreekuren en muziektherapie gezien en hebben dit in 2019 uitgebreid naar alle locaties. Naast de twee reeds aanwezig VIO trainers (Video Interactie Ouderenzorg) worden nog twee trainers opgeleid in 2019. Met deze methodiek kunnen teams goed zien wat de effect van de omgeving en het eigen gedrag van teamleden is op de bewoner.

In december 2018 is de Boomgaard geopend, een gespecialiseerde woning voor mensen met dementie en probleemgedrag. Hoewel het doel is dat de bewoners tijdelijk op de Boomgaard verblijven, hebben we in 2019 gemerkt dat de doorstroom stagneert door het aantal bewoners dat langdurig verblijft. Bij deze bewoners is het gedrag instabiel of aan plotselinge veranderingen onderhevig waardoor zij niet terug of door kunnen verhuizen naar een reguliere woning. Zij hebben behoefte aan gedoseerde prikkels en ondersteuning van deskundige medewerkers. Hierdoor is er minder instroom mogelijk, terwijl hier regionaal wel een behoefte ligt.

Door de komst van de Boomgaard is er in 2019 ook meer deskundigheid ontwikkeld bij de medewerkers op het gebied van vroegsignalering en het voorkomen van escalaties. Het team heeft in 2019 ook consulten aangeboden aan andere teams. Daarnaast zorgt de gespecialiseerde woning er ook voor dat er op de andere woningen een goed woonklimaat behouden blijft.

Deze webpagina is onderdeel van het Kwaliteitsvenster, waarin Sensire aan de hand van een aantal thema’s verantwoording aflegt over de manier waarop ze de kwaliteit van haar diensten waarborgt.