Hier vindt u alle informatie rondom Corona klik hier
Incidenten
Incidenten

Incidenten

De zorg voor ouderen wordt steeds complexer en blijft mensenwerk. Dingen die mis gaan, zijn voor Sensire altijd aanleiding om te kijken hoe we het beter zouden kunnen doen.

De zorg wordt steeds complexer

De bewoners van Sensire komen in een steeds later stadium van hun ziekte bij Sensire wonen, wat de zorg een stuk complexer maakt dan vroeger. In een samenspel met naasten en vrijwilligers bieden we hoogcomplexe zorg waarbij onze expertise en ervaring van groot belang zijn.

Helaas gaat op sommige van die momenten ook wel eens iets niet zoals we dat verwacht of bedoeld hadden. 

Incidenten

Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten, het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Deze voorvallen worden geregistreerd in de incident systemen van Sensire.

De reden om dit te registreren is meerledig. Enerzijds willen we weten hoe vaak er een incident voorkomt. Anderzijds willen we ook weten hoe en bij wie een incident tot stand is gekomen en welke bewoners hierbij betrokken zijn. Zorgteams melden de incidenten in het bewonersdossier, waarbij het per bewoner inzichtelijk is welke meldingen er zijn gedaan. We willen graag leren van de voorgekomen incidenten en situaties dusdanig verbeteren dat een dergelijk incident zoveel mogelijk voorkomen kan worden. Incidenten worden zoveel mogelijk in de teams geanalyseerd en besproken. Eind 2020 is Sensire-breed het incidentenproces vereenvoudigd. Voor Wonen met Zorg en Behandeling & Revalidatie wordt dit proces in het eerste halfjaar van 2021 per klantlijn op maat gemaakt. In het gehele proces komt meer aandacht voor het leren en verbeteren. Dit wordt onder andere zichtbaar doordat verbeteracties beter geborgd worden (bijvoorbeeld door het veelvuldig bespreken in (senior)teamoverleggen) en verbeterplannen frequenter geëvalueerd worden.

Als situaties dagelijks voorkomen, de risico’s hiervan geaccepteerd worden, door de bewoner en het betrokken team van zorgverleners en behandelaren, en mogelijke verbeteracties zijn uitgezet (zoals bij sommige bewoners bij valincidenten) maken we hiervan een zorgafspraak in het dossier en melden we deze valincidenten niet langer als een losstaand incident. Dit wordt altijd op de individuele bewoner afgestemd. Dit doen we om de administratieve last terug te dringen, uiteraard houden we onze professionele blik en evalueren we deze zorgafspraak regelmatig. We kiezen hiervoor bijvoorbeeld als een bewoner erg graag op haar kamer alleen rondloopt, maar dan regelmatig haar evenwicht verliest. We bespreken met bewoner, familie, fysiotherapeut, arts en zorgteam dat we het risico op vallen accepteren, als het alleen op de kamer zijn de bewoner gelukkig maakt. Als een bewoner letsel oploopt wordt dit uiteraard wel als ernstig incident gemeld en maken we een analyse of we iets hadden kunnen doen om dit letsel te voorkomen.

Indien bepaalde incidenten vaak voorkomen of indien het effect van een incident groot is, wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen. In 2018 zijn we begonnen met het opleiden van interne onderzoekers voor ernstige incidenten die onafhankelijk en klantlijnoverstijgend werken. In 2020 zijn er van alle klantlijnen interne onderzoekers toegevoegd aan de commissie (waaronder ook interne onderzoekers van NAAST) en zijn de adviseurs zorgproces en kwaliteit ook aangesloten om de interne onderzoekers te ondersteunen waar dat nodig is. Daarnaast zijn er door de fusie van Sutfene en Sensire twee groepen interne onderzoekers samengevoegd, wat maakt dat we momenteel 21 interne onderzoekers hebben.

We merken dat er nog verbetering nodig is in het tijdig melden van ernstige incidenten aan de directie. We spreken hierover met betrokkenen en hebben in het teamverpleegkundig overleg aandacht voor het belang van tijdig melden. Het gaat daarbij niet om het afleggen van verantwoording maar juist om samen te kijken of er een risico op herhaling is en of er mogelijk sprake is van een calamiteit. Calamiteiten melden we bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Zij houden extern toezicht op kwaliteit, wat wij logisch vinden.

Calamiteiten

Een ernstig incident waarbij een ernstig gevolg of blijvende schade bij de bewoner is ontstaan noemen we een calamiteit. Deze incidenten melden we bij de IGJ. Ook deze ernstige incidenten worden onderzocht door onze interne onderzoekers onder leiding van een extern voorzitter.

Hiervoor wordt een onderzoekscommissie samengesteld met deskundige medewerkers van Sensire die niet betrokken waren bij het ernstige incident. De commissie wordt geleid door een onafhankelijke, externe voorzitter. Het afhandelen van het onderzoeksrapport is een bestuurlijke verantwoordelijkheid. Het onderzoeksrapport wordt naar de IGJ gestuurd en de aanbevelingen uit het rapport worden zo snel mogelijk geïmplementeerd. Er wordt dan ook altijd gekeken hoe we er Sensire-breed van kunnen leren.

In 2020 zijn er vier meldingen bij de IGJ gedaan:

  • In mei 2020 is er een incident gemeld aan de IGJ waarbij een bewoner mogelijk gestikt zou zijn. Deze bewoner kon in het eindstadium van de dementie door cognitieve stoornissen soms geen onderscheid maken tussen het wel of niet eetbaar zijn van producten/voorwerpen. Er is op deze locatie na het incident veel aandacht besteed aan de risicosignalering op een veilige woonomgeving voor alle bewoners. Daarnaast zijn er acties uitgezet om de basiskennis met betrekking tot onbegrepen gedrag in de teams te vergroten.
  • In juni 2020 heeft een bewoner zich verslikt in een stukje voedsel. De directe interventies door het zorgteam boden geen resultaat om het stukje voedsel los te krijgen en bewoner is een dag later aan de gevolgen hiervan overleden. Familie was volledig op de hoogte en betrokken bij het afgesproken beleid. Er zijn verbeterpunten ten aanzien van risicosignalering bij slikken opgesteld, het team is extra geschoold in risicosignalering verslikken en de vervolgacties die bij een hoog risico uitgezet moeten worden, het team en betrokkenen hebben extra uitleg gehad omtrent het belang van volledige rapportages en het team is geschoold ten aanzien van het melden van (bijna)incidenten.
  • In juli 2020 is een bewoner overleden aangetroffen in haar bed, waarbij haar hoofd verstrikt was geraakt in het hoofdkussen en haar arm door het bedrek heen zat. Naar aanleiding van dit incident is het gehele team geschoold in hulpmiddelen en het inzetten van bedhekken en zijn er alternatieven gezocht voor bedhekken, zoals deelbare bedhekken.
  • In juli 2020 heeft er een incident plaatsgevonden, waarbij een bewoonster op haar terras voorover is gevallen nadat zij verhuisd was naar een nieuwe locatie. De bewoonster heeft hier fysiek letsel aan overgehouden en uiteindelijk overleden. We hebben hiervan geleerd dat doorlopend beoordelen van veiligheidsrisico’s in de woonomgeving in relatie tot de actuele situatie van de bewoner(-sgroep), enorm belangrijk is. Het team en de facilitaire dienst heeft verschillende acties uitgezet om een veiligere woonomgeving te creëren. Ook is er een draaiboek ontwikkeld voor tijdens toekomstige verhuizingen waarin duidelijk de taken en verantwoordelijkheden van elke discipline beschreven staan. 

Lering trekken uit een intern onderzoek

Hoewel we steeds beter worden in het inzetten van acties die een structurele verbetering tot stand brengen, zijn incidenten niet te voorkomen. In totaal worden er zo’n 245 incidenten per maand gemeld in het systeem, welke allemaal een verschillende oorzaak kunnen hebben. Deze worden door de (team)verpleegkundigen geanalyseerd, opgevolgd met verbeteracties en waar nodig gemarkeerd als een ernstig incident. In 2020 zijn er vijf incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart. Daarnaast is er een intern onderzoek gestart naar aanleiding van een klacht. We kiezen ervoor om dit zo uitgebreid te onderzoeken, omdat we willen leren van de omstandigheden.

Medicatie, vallen en ongewenst gedrag

Van alle meldingen die in ons systeem gedaan worden, zijn verreweg de meeste gecategoriseerd in een medicatie incident, een valincident en incident door onbegrepen gedrag (85% in 2020).

Medicatie: 30.000 momenten per maand

De meest voorkomende incidenten omtrent medicatie, betreffen vaak handelingen rond de uitgifte en het toedienen van medicijnen. Deze incidenten hebben ons geleerd hoe we het proces van medicatie digitaal kunnen ondersteunen. Een dagelijks actueel medicatie-overzicht in het digitale dossier dat ook digitaal kan worden afgetekend, maakt het proces van medicatie-uitgifte en toediening minder foutgevoelig en daarmee veiliger. Inmiddels zijn alle locaties over op een digitaal medicatiedossier.

In het meldsysteem worden maandelijks bij Sensire gemiddeld 48 incidenten rond medicatie gemeld (570 op jaarbasis). Dat lijkt veel, maar als we kijken naar het aantal medicatie deelmomenten, wat op zo’n 30.000 ligt, valt het mee (1 op 666). Het gaat hier om 89% wat geen (directe) gevolgen heeft voor de bewoner. Het gaat dan meestal om het niet juist of niet tijdig aftekenen, maar de bewoner wel de benodigde medicatie ontvangt.

In 2020 waren er enkele ernstige incidenten in relatie tot een medicatiefout. Twee incidenten hadden geen gevolgen voor de bewoner maar worden wel als ernstige incidenten bestempeld. Eén incident had betrekking op het niet op voorraad zijn, of op de juiste plek liggen van de medicatie. Er zijn verbeteracties uitgezet om de werkvoorraad altijd volledig te hebben. Het andere incident betrof een tekort aan fentanylpleisters in de voorraad van een bewoner, die de medische zorg van een eigen huisarts ontving. Verbeteracties waren gericht op wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van het zorgteam en de huisarts in de controle bij het uitgeven en ontvangen van medicatie.

In het laatste kwartaal van 2020 heeft er een themabijeenkomst plaatsgevonden voor de aandachtsvelders medicatieveiligheid. Thema’s uit het geneesmiddelen distributieprotocol waar veel vragen over waren of waar veel medicatiefouten in terug werden gezien, zijn hierin behandeld. Hiermee willen we het proces medicatieveiligheid verhelderen en verkleinen we de risico’s op een onjuiste manier van werken. Het effect van deze bijeenkomsten wordt getoetst middels audits door de apotheek op de werkvoorraad en afdelingsvoorraad. In het auditverslag wordt beschreven welke onderdelen op orde zijn en waarin verbeterd kan worden. Dit wordt door aandachtsvelders gemonitord. Terugkerende opmerkingen worden hierdoor gesignaleerd en acties richting de zorgteams kunnen worden ondernomen.

Vallen: een veelvoorkomend risico

Met ouder worden en zeker bij dementie stijgt de kans op vallen aanzienlijk. Onze medewerkers zijn zich daarvan bewust.

Sensire Wonen met Zorg had in 2020 gemiddeld 520 bewoners. Bij alle bewoners wordt door een verpleegkundige bij inhuizing een inschatting gemaakt van mogelijke risico’s, deze worden vastgelegd en er worden afspraken gemaakt hoe we met deze risico’s omgaan. Fysiotherapeuten worden zoveel mogelijk betrokken bij nieuwe bewoners om een eerste analyse te doen en advies ten aanzien van mobiliteit en vallen te geven. 

Meer vrijheid, vaker vallen

Nochtans is vallen zeker niet altijd te voorkomen. Sinds het project ‘Ban de band uit’ in 2009 hebben bewoners meer bewegingsvrijheid en kunnen ze zich veelal makkelijker verplaatsen. Het project ‘Beter af met minder’ leidt ertoe dat bewoners minder kalmerende medicatie gebruiken. Om vallen te voorkomen is er dan bijvoorbeeld toezicht in de huiskamers of worden er sensoren of camera’s gebruikt.

Ter indicatie: in 2020 is er gemiddeld zo’n 100 keer per maand een bewoner gevallen, waarbij het meestal goed afliep. In heel 2020 zijn er 21 (17 in 2019) bewoners gevallen die ten gevolge van de val een ernstige wond of fractuur op liepen. Of een incident te voorkomen was geweest wordt altijd geanalyseerd door een verpleegkundige. Zij kan de inschatting maken of de kwaliteit van leven in balans was met de veiligheid van de bewoner. Dit wordt ook altijd besproken met de bewoner of familie en vastgelegd in het zorgdossier.

We zetten in op een goede samenwerking tussen behandelaren en zorgteam op locatie om zo laagdrempelig advies te kunnen geven. 

Vaak kan de bewoner er niets aan doen: onbegrepen gedrag

Een derde categorie incidenten die opvalt zijn de meldingen over onbegrepen gedrag. Onbegrepen gedrag kan voortkomen uit de ziekte of aandoening van de bewoner. Met kennis en kunde zoeken we naar manieren om hiermee om te gaan. Probleemgedrag betekent vaak dat we de bewoner nog niet goed kennen of begrijpen hoe we goed met hem om moeten gaan in zijn ziekte. Voorbeelden zijn doorlopend roepen, loopdrang of knijpen. Dit is zowel voor de omgeving als voor de persoon zelf ingrijpend.

Waar we in 2019 16 meldingen van ernstige incidenten hadden op het gebied van probleemgedrag, waren dat in 2020 drie meldingen, waarbij waarschijnlijk niet alle ernstige incidenten gemeld zijn. Zo is het in begin 2020 voorgekomen dat een bewoner geagiteerd en onrustig reageerde op een medewerker, oorzaken hiervan waren de start van nieuwe medicatie en therapie. Daarnaast zijn er twee incidenten geweest waarbij een bewoner probleemgedrag vertoonde naar een medewerker en een bewoner, dit was met name verbaal en heeft niet geresulteerd in fysiek letsel bij andere bewoners of medewerkers.

We zijn in 2018 gestart met een laagdrempelige inzet van teamverpleegkundigen, gespecialiseerd op onbegrepen gedrag voor het bevorderen van kennis bij familie en medewerkers om dit gedrag te voorkomen of te begeleiden naar minder ernstige effecten. We hebben de positieve effecten van gedragspreekuren en muziektherapie gezien en hebben dit in 2019 uitgebreid naar alle locaties. De gedragsspreekuren zorgen ervoor dat het gedrag van individuele bewoners vanuit meerdere disciplines belicht worden, waardoor het gedrag beter in kaart wordt gebracht. Door de afstemming van de verschillende behandelaren kan er vaak eerder, en soms preventief, al een interventie ingezet worden, waardoor gedrag van bewoners minder ernstige effecten of uitschieters laten zien. In 2020 hebben deze gedragsspreekuren veelal online doorgang gevonden.

In december 2018 is de Boomgaard geopend, een gespecialiseerde woning voor mensen met dementie en probleemgedrag. Hoewel het doel is dat de bewoners tijdelijk op de Boomgaard verblijven, hebben we in 2019 en 2020 gemerkt dat de doorstroom stagneert door het aantal bewoners dat langdurig verblijft. Bij een aantal bewoners is het gedrag instabiel of aan plotselinge veranderingen onderhevig waardoor zij niet terug of door kunnen verhuizen naar een reguliere woning. Zij hebben behoefte aan gedoseerde prikkels en ondersteuning van deskundige medewerkers. Hierdoor is er minder instroom mogelijk, terwijl hier regionaal wel een behoefte ligt.

Daarnaast concluderen familie en het team dat de combinatie van de groep bewoners die geen behandeling meer nodig heeft met de groep bewoners met nog heftiger gedrag, niet prettig is. De groep die geen behandeling meer nodig heeft, zou meer baat hebben bij een minder turbulente en meer huiselijke omgeving, en zou dat laatste ook aan kunnen. In 2021 zullen we hier een woongroep voor oprichten.

De laatste jaren neemt de complexiteit van de zorg voor bewoners met dementie in het verpleeghuis toe. Dit komt voornamelijk omdat bewoners in een later stadium van de dementie verhuizen, vaak in de vorm van een crisisopname als thuis onhoudbare situaties ontstaan. Hierdoor is er vaker sprake van (ernstig) probleemgedrag, omdat men zich niet meer kan verhouden tot veranderingen. Deze behoefte is in 2020 ook groter geworden mede doordat de GGZ geen mensen met de diagnose dementie met een IBS kan opnemen,. Vanwege de invoering van de Wet Zorg en Dwang gaan de beoordelingen voor Rechterlijke Machtiging (RM) door de specialisten ouderengeneeskunde gedaan worden. De IBS beoordeling blijft GGnet doen. Zodra er een IBS is afgegeven garanderen wij direct een opname nadat de diagnose is gesteld, binnen de gespecialiseerde setting van afdeling Boomgaard. 

Deze webpagina is onderdeel van het Kwaliteitsvenster, waarin Sensire aan de hand van een aantal thema’s verantwoording aflegt over de manier waarop ze de kwaliteit van haar diensten waarborgt.