Incidenten

Incidenten & Calamiteiten

Incidenten

Op sommige momenten gaat het leveren van de zorg niet zoals verwacht of bedoeld. Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten. Het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Sensire vindt het erg belangrijk om te leren van deze gebeurtenissen. Zorgteams melden de incidenten in het bewonersdossier, waarbij het per bewoner inzichtelijk is welke meldingen er zijn gedaan. Incidenten worden zoveel mogelijk in de teams geanalyseerd en besproken waarna er, indien gewenst, een verbeterplan wordt opgesteld. Met als doel om de kwaliteit van zorg te blijven verbeteren. Regio Zutphen registreert de incidenten in ONS. Echter hebben we hierin eind 2022 een risico gesignaleerd. We kunnen trends niet (tijdig) signaleren en daardoor worden eventuele interventies verlaat of niet uitgezet, de toegevoegde waarde van het invullen van de meldingen wordt gemist. Er is een notitie geschreven in 2022 met deze risico’s en dit wordt meegenomen door de werkgroep die zich bezighoudt met het harmoniseren van de woon-zorgdossiers. Tot die tijd hebben we een tijdelijke oplossing om bovenstaand risico te verkleinen.

Het vereenvoudigde en geharmoniseerde incidentenproces is in 2022 verder onder de aandacht gebracht bij Wonen met Zorg. In het gehele proces is nu meer aandacht gekomen voor het leren en verbeteren. Daarnaast is er veel aandacht geweest binnen teams om zorg te leveren zoals de bewoners dat willen en hen daarin te ondersteunen waar mogelijk. Dit betekent dat er soms individuele risico’s worden geaccepteerd. Deze risico’s worden dan altijd besproken en geëvalueerd met de bewoner of diens naasten en betrokken professionals, en op de juiste manier vastgelegd in het bewonersdossier.

Indien bepaalde incidenten vaker voorkomen of indien het effect van een incident groot is (ernstig incident), wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen. Binnen Sensire is een groep interne onderzoekers opgeleid volgens de PRISMA Light methode. In 2022 zijn er acht incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart.

Calamiteiten

Een belangrijk thema binnen de implementatie van het geharmoniseerde incidentenproces is het melden van ernstige incidenten door de teams aan de directie. Het gaat daarbij niet om het afleggen van verantwoording maar juist om samen te kijken of er een risico op herhaling is en of er mogelijk sprake is van een calamiteit. Calamiteiten worden, conform de wettelijke verplichting, gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In 2022 zijn er vijf calamiteiten gemeld bij de IGJ, waarvan er drie op de Lunette in Zutphen zijn gebeurd. Verbeteracties hieruit zijn ook meegenomen in het kwaliteitsverbetertraject de Poorten. Ook calamiteiten worden door de interne onderzoekers onderzocht, hierbij sluit er altijd een externe onafhankelijke onderzoeker aan. Dit rapport wordt na afronding altijd gedeeld met de IGJ.

Melding Incident Medewerker (MIM)

Op 1 september 2022 is een nieuwe procedure Melding Incidenten Medewerker (MIM) geïmplementeerd binnen heel Sensire. Het nieuwe proces is door meerdere personen in de organisatie ontwikkeld en vastgesteld. Meldingen worden gedaan in AFAS en de medewerker kan zelf aangeven bij wie de melding moet uitkomen. Er vindt altijd opvolging plaats waarbij de privacy is gewaarborgd. De medewerker kan na afhandeling van de melding als enige zelf de melding teruglezen in AFAS. De belangrijkste uitgangspunten in dit proces zijn dat een medewerker ondersteund wordt en dat er voor de medewerker gezorgd wordt na een incident of een situatie waarbij de medewerker zich niet prettig heeft gevoeld. Daarnaast geeft het inzicht in trends, aard en aantal incidenten, zodat verbeteringen kunnen plaatsvinden om incidenten te voorkomen. Om te zorgen voor een gezonde en veilige werkplek en werkomgeving.